|
|
ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZSP7.21.1.2019
|
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________
adres wykonawcy
|
dotyczy postępowania:
Modernizacja obiektów: sal dydaktycznych, pomieszczeń i korytarzy, schodów wejściowych, zagospodarowania terenu SP10, ul. Ligonia 36, remont pomieszczeń wraz z pracami towarzyszącymi PM31, ul. Mickiewicza - zamówienie w częściach.
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
|
|
Uwaga:
formularz
wypełnić
dla danej części
zamówienia
|
|
|
|
|
|
|
uprawnienia budowlane
do:
....................................
....................................
w specjalności:
....................................
....................................
numer uprawnień, data
wydania uprawnień:
....................................
....................................
|
kierownik robót budowlanych
|
|
|
|
|
uprawnienia budowlane
do:
....................................
....................................
w specjalności:
....................................
....................................
numer uprawnień, data
wydania uprawnień:
....................................
....................................
|
kierownik robót sanitarnych
|
|
|
|
|
uprawnienia budowlane
do:
....................................
....................................
w specjalności:
....................................
....................................
numer uprawnień, data
wydania uprawnień:
....................................
....................................
|
kierownik robót elektrycznych |
|
|
_____________________
data i miejscowość
|
______________________
imię i nazwisko
|
_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
|
|
|