Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia (należy wpisać: numer uprawnień, zakres uprawnień oraz numer i datę ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego)	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
		numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... .......................................	kierownik robót budowlanych

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko

_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej